受入れ・活動状況に係る届出書（参考様式第３－６号）
作成方法
１．「その他帳票」⇒「その他帳票」から帳票の作成がいただけます。。
２．上部の項目から登録支援機関と特定技能所属機関を選択します。
登録支援機関の登録がない場合は、登録支援機関を未選択で作成してください。
３．「参考様式第３－６号 受入れ・活動状況に係る届出書」を選択。
ダブルクリックもしくは「帳票編集」ボタンをクリックします。
４．「履歴選択」画面が表示されます。
５．新規追加をクリックし、
届出の対象期間を入力し、設定をクリックします。
６．履歴一覧画面に戻り、左側の「履歴一覧」から対象期間に✓（チェック）を入れます。
次に、右側の「履歴で選択されている特定技能外国人一覧」から作成対象の外国人の在籍状況を選択し、
表示される外国人一覧から対象の外国人に✓（チェック）を入れ、帳票編集をクリックします。
７．（受入れ・活動状況に係る届出書）の帳票編集画面が開きます。
左側に帳票編集画面、右側にPDFプレビュー画面が表示されます。
編集画面にて項目を埋めていただき、登録をクリックすることで、PDFプレビュー画面に反映します。
帳票編集画面について
帳票編集画面の説明
- Ａ：
- 帳票に反映する項目入力欄です。
- 白背景項目：マスター登録した情報が呼び出されます。
- ピンク背景項目：マスターにて登録箇所がないため、基本的に手入力で編集画面にて登録を行います。
- Ｂ：
- 便利機能です。
詳細につきましては、「帳票編集画面の注意点」をご参照ください。
- Ｃ：
- 「３ 受入れ状況に関すること」、「４ 報酬に関すること」の入力画面です。
入力方法については、下記にてご案内いたします。
- Ｄ：
- 帳票をPDFで確認していただけます。（右側のPDFプレビューに表示されます。）
登録した情報が反映されているかご確認いただけます。 - ※確認前に登録をクリックいただく必要がございます。
- Ｅ：
- 「受入れ・活動状況に係る届出書の作成方法とよくあるお問い合わせ」を動画でご説明します。
- Ｆ：
- 登録ボタンです。
情報を入力後、登録ボタンをクリックすることで帳票に反映します。
記載上の留意点について
２ 特定技能所属機関
特定産業分野
住所
法人の場合は、登記上の本店所在地を記載してください。
個人事業主の場合は、事業主の住民票の住所を記載してください。
４ 報酬に関すること
報酬に関すること
基本賃金、残業代等諸手当の支給額、控除額及び労働時間、所定時間外労働時間が分かる
賃金台帳の写しを添付してください。
また、報酬の支払方法を「通貨払」としている場合は、
「報酬支払証明書（参考様式第５－７号）」も添付してください。
５ 雇用状況に関すること
雇用状況に関すること
特定技能所属機関が複数の特定産業分野に該当する場合で、
それぞれの分野で従事する特定技能外国人を雇用する場合であっても、雇用する全ての特定技能外国人数に基づいて記載してください。
また、該当する者がいない場合は「0」を記載してください。
（空白にしないでください）
在籍者数
(届出期間末日における雇用者数)
届出の対象期間の末日に特定技能所属機関で就労している人数を記載してください。
届出の対象期間中に退職した者は人数に含まれません。
新規雇用者数
(届出期間中に新規雇用した人数)
届出の対象期間中に就労を開始した人数を記載してください。
なお、届出の対象期間中に在留資格「特定技能」の許可を受けていても、
特定技能所属機関で就労を開始していない者は人数に含まれません
（この場合、参考様式第３－６号で記載した人数と一致しません。）。
自発的離職者数
(届出期間中に自己都合退職した人数)
非自発的離職者数
(届出期間中に解雇等会社都合で退職した人数)
届出の対象期間中に自発的離職（自己都合退職）及び 非自発的離職（会社都合）をした人数をそれぞれ記載してください。
また、非自発的離職者を発生させている場合は、
労働者名簿（労働基準法第１０７条に規定）の写しを添付してください。
なお、特定技能外国人の受入れが困難になった場合は、
受入れが困難となった事情が発生した日から１４日以内に「受入れ困難に係る届出書（参考様式第３－４号）」を提出する必要があり、
また、特定技能雇用契約が終了した場合は、
特定技能雇用契約が終了した日から１４日以内に「特定技能雇用契約に係る届出書（参考様式第３－１号）」を提出する必要があります。
行方不明者数
(特定技能所属機関の責めに帰すべき事由かを問わない)
届出の対象期間中に行方不明になった特定技能外国人の人数を記載してください。
なお、行方不明者が発生した日から１４日以内に「受入れ困難に係る届出書（参考様式第３－４号）」を提出し、
その後、特定技能雇用契約を終了した日から１４日以内に「特定技能雇用契約に係る届出書（参考様式第３－１号）」を提出してください。
(c) (a)と同一の業務に従事する日本人従業員
(d) (a)と同一の業務に従事する外国人従業員
(e) (b)と同一の業務に従事する日本人従業員
(f) (b)と同一の業務に従事する外国人従業員
同一の業務とは、
特定技能外国人が従事する業務区分における業務内容と同一の業務をいいます。
在留資格認定証明書交付申請時又は在留資格変更許可申請時に提出した
「特定技能外国人の報酬に関する説明書（参考様式第１－４号）」に記載された者に限らず、同一業務に従事している全ての従業員が含まれます。
(g) (c)ないし(f)以外の従業員(日本人+外国人)
特定技能外国人が従事している業務と同一ではない、
例えば、総務、人事、経理などの業務が該当します。
６ 労働保険の適用状況に関すること ／ ７ 社会保険の加入状況に関すること
労働保険の適用状況に関すること
社会保険の加入状況に関すること
被保険者資格取得手続が未了の場合は、
当該手続が未了である特定技能外国人の氏名、生年月日、性別、国籍又は地域、住居地、在留カード番号及び手続が未了である理由について記載した理由書（任意様式）を添付してください。
雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の適用事業所であって、
在籍している特定技能外国人の手続は、前回の届出の対象期間中に終えて、
現在雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の被保険者である場合、
６（１）については「雇用保険の被保険者資格取得手続を行った」に、
７については「健康保険及び厚生年金保険の被保険者資格取得手続を行った」にチェックしてください。
９ 安全衛生の状況に関すること
安全衛生の状況に関すること
届出の対象期間中、特定技能外国人に係る労働災害が発生した場合、理由書を作成して添付してください。
なお、当該労働災害等について、労働安全衛生法令の規定に反する行為を行っていた場合又は労働安全衛生法令の違反に関し都道府県労働局から指導・勧告を受けている場合は、
「９安全衛生の状況に関すること」の「（１）労働安全衛生の確保」の欄について、
「労働安全衛生法の規定に反する行為を行った（詳細について理由書を添付すること）」にチェックした上で、労働安全衛生法令違反に関する理由書を作成して添付してください。
10 特定技能外国人の受入れに要した費用の額
① １号特定技能外国人支援計画の実施に要した費用
支援計画の実施に要した費用は、
「１号特定技能外国人支援計画書（参考様式第１－１７号）」に記載した支援を届出の対象期間中に実施するために要したものを記載してください（例：登録支援機関への支援委託手数料、日本語学習のための教材費等）。
また、費用については届出対象期間中に発生した額（支払わなければならない額）を記載してください。
対象者数
（届出対象期間内に受け入れていた１号特定技能外国人の総数）
② 受入れの準備に要した費用
受入れの準備に要した費用は、「雇用の経緯に係る説明書（参考様式第１－１６号）」に記載した費用も含めて記載してください。
作成責任者の氏名
作成責任者の氏名
その他の不明点については、出入国在留管理庁にお問い合わせください。
相談窓口
地方出入国在留管理官署（出入国在留管理庁ウェブサイトへ移動します。）
又は外国人在留総合インフォメーションセンター（出入国在留管理庁ウェブサイトへ移動します。）
（０５７０－０１３９０４）
「３ 受入れ状況に関すること」／「４ 報酬に関すること」の入力について
こちらから名簿に出てくる外国人の情報の確認や、別紙入力、並び替えが行えます。
並び替え方法
- 並び替える外国人の左にあるチェックボックスに✓（チェック）を入れます。
- 行を上（下）へ移動をクリックします。
- 並び替えが完了しましたら、必ず設定⇒登録をクリックしてください。
別紙の記載上の留意点について
活動（就労）場所
活動（業務）内容
地方出入国在留管理局・同支局に直近で提出した
雇用条件書（参考様式第１－６号）の内容から変更がある場合は「変更あり」にチェックをしてください。
なお、「変更あり」の場合は
「特定技能雇用契約に係る届出書（参考様式第３１号）」を併せて提出してください。
派遣先の氏名又は名称及び所在地
農業分野又は漁業分野の特定技能外国人を派遣労働者として業務に従事させた場合のみ記載してください（その他の特定産業分野においては労働者派遣が認められていないため、チェック不要です。）
地方出入国在留管理局・同支局に直近で提出した就業条件明示書（参考様式第１－１３号）の内容から変更がある場合は「変更あり」にチェックをしてください。
なお、「雇用条件書（参考様式第１－６号）」の内容に変更が生じた場合は、変更が生じた日から１４日以内に「特定技能雇用契約に係る届出書（参考様式第３－１号）」の提出が必要となる場合があります。
提出が必要な場合については、
「特定技能外国人の受入れに関する運用要領（第７章）」を御参照ください。
活動日数
届出の対象期間中、実際に特定技能所属機関において特定技能外国人が就労した日数を記載してください。
また、活動日数は届出の対象期間の各月の初日から末日までの活動日数を記載してください
（例えば、第１四半期については、１月１日～１月３１日の間で就労した日数を１月の欄に、２月１日～２月２８日の間で就労した日数を２月の欄に記載してください。）
なお、在籍していない月については、その月の記載欄には、取消線又は斜線等を記載してください
（「０日」とは記載しないでください。）
休暇等で終日就労していない日数については活動日数に含みませんが（ただし、午前中休暇を取得し、午後から就労した場合等は１日と数えます。）、１号特定技能外国人支援計画に基づく支援（生活オリエンテーション等）及び職務命令による出張・研修については、活動日数に含めてください。
支給総額
差引支給額
法定控除額
届出の対象期間において、該当する月に実際に支払われた額を記載してください
（例：月末締め翌月１０日払いの場合、１月の欄には１月１０日に支払われた額（１２月末締め）を記入してください。）
給与支給の対象となる就労期間と給与支給月は通常一致しないことから、
例えば、入社１か月目など給与の支払がない月については、
該当する枠に取消線又は斜線等を記載してください。
支給総額
控除前の支給総額（基本賃金に加え、支給される諸手当等を加算し、税金等を控除する前の額）を
記載してください。
差引支給額
法定控除額
税金（所得税・住民税）、社会保険料（健康保険及び年金）、雇用保険料、介護保険料を
記載してください。
報酬決定に当たって比較対象とした従業員（※１）
比較対象とした従業員とは、在留資格認定証明書交付申請又は在留資格変更許可申請時に比較対象とした日本人労働者を指します。
もし、申請時に比較対象とした日本人労働者の退職等により比較対象とする日本人労働者が変更となった場合は、
変更後の日本人労働者について記載した「特定技能外国人に関する説明書（参考様式第１－４号）」を作成し添付してください。
なお、在留資格認定証明書交付申請又は在留資格変更許可申請時において、比較対象となる日本人労働者がいないとして「特定技能外国人に関する説明書（参考様式第１－４号）」を提出した場合は、
「比較対象となる日本人労働者がいない」にチェックしてください
（その場合、当該特定技能外国人と同一の業務に従事する従業員の賃金台帳写し等の提出が必要です。）。
相談窓口
地方出入国在留管理官署（出入国在留管理庁ウェブサイトへ移動します。）
又は外国人在留総合インフォメーションセンター（出入国在留管理庁ウェブサイトへ移動します。）
（０５７０－０１３９０４）
